|
Inschrijfformulier
De Opluchting-training |
|
voornaam
en achternaam: * |
|
|
geslacht: |
man
vrouw |
|
beroep/bedrijf: |
|
|
adres:
* |
|
|
postcode
en woonplaats: * |
|
e-mail:
*
|
Indien geen e-mail, dan kunt u
info@opluchting.com invullen |
|
telefoon/mobiel:
* |
|
geboortedatum: |
|
|
*
het invullen van deze velden is noodzakelijk
Ik
schrijf me in voor de training van: (Klik
de gewenste datum aan)
|
De
stoppen met roken training kost 249 Euro all-in. U bevestigt uw deelname
door overmaking van het cursusgeld van 249 Euro op banknummer
66.82.25.262 t.n.v. IDA BV te Amsterdam. Zet bij de
mededeling uw naam en de gekozen cursusdatum. Klik hieronder voor
akkoord:
In overleg kan de training eenmaal
verschoven worden naar een volgende cursusdatum. Na
ontvangst van het aanmeldingsformulier en het cursusgeld
bent u ingeschreven voor de training.
|
Lees
de Garantieregeling:
Indien u de gehele training heeft bijgewoond en aan
het einde van de dag toch
teleurgesteld zou zijn in de Opluchtingmethode, krijgt
u een deel van het cursusgeld
(125 Euro) terug. Daarna
vervalt deze teruggavenregeling. In plaats daarvan komt
een regeling die u een jaar lang recht geeft op
een gratis vervolgconsult indien u dit nodig zou hebben
of telefonische ondersteuning. |
|
Vragenlijst |
|
Hoe
weet u van het bestaan van De Opluchting?
Op een andere manier, namelijk:
|
|
Zorgverzekeraar:
|
|
Hoe
lang rookt u al:
|
|
Hoeveel
rookt u per dag of per week:
|
Heeft
u al eerdere stoppogingen ondernomen? Zo ja, waarom
zijn deze naar uw idee mislukt? Vermeld ook eventuele
andere stopmethodes die u gebruikt heeft:
|
Op
welke momenten of situaties heeft u de grootste hekel
aan uw rookgedrag?
|
Waar
ziet u het meest tegenop als u overweegt om te stoppen
met roken?
|
Wat
zou voor u het grootste voordeel zijn wanneer u van
het roken af bent?
|
Ruimte
voor vragen of opmerkingen:
|
Is het hele formulier ingevuld?
Heeft u de garantieregeling en de algemene voorwaarden gelezen?
Heeft u het banknummer genoteerd?
66.82.25.262 t.n.v. IDA BV te Amsterdam
|