U bevindt zich hier:

Inschrijfformulier De Opluchting-training

   
Voornaam *
Achternaam: *
Geslacht: * man vrouw
Beroep/bedrijf: *
Adres: *
Postcode *
Woonplaats: *
E-mail: *
 

Indien geen e-mail, dan kunt u info@stoppenmetroken.com invullen
Telefoon/mobiel: *
Geboortedatum: *
Traingingsdatum: *

Hoe weet u van het bestaan van De Opluchting? *


Op een andere manier, namelijk:

VOOR AKKOORD: *


Ik maak het cursusgeld zo snel mogelijk over op banknr.66.82.25.262 t.n.v. IDA b.v. te Amsterdam o.v.v. naam / cursusdatum en ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van De Opluchting. Na ontvangst van het aanmeldingsformulier en het cursusgeld bent u ingeschreven voor de training.